Die Zunahme antibiotika-assoziierter Diarrhoen ist in vielen Ländern auffällig und vieldiskutiert. In meiner niedergelassenen Tätigkeit fällt es mir schwer Aussagen über das Ausmaß der Zunahme zu machen, gefühlt nimmt es schon zu, aber gezählt habe ich nie. Je nach Schwere der Infektion steckt ja glücklicherweise nicht immer Clostridium difficile dahinter, und die Diarrhoen verschwinden von allein.

Interessant finde ich, die Diskussion, daß Protonenpumpeninhibitoren eine Mitschuld bei der Entwicklung gegeben wird (siehe z.B. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18602190 ).
Ob es da sinnvoll ist, daß Omeprazol nun rezeptfrei erhältlich ist?

Gehört habe ich auch, daß Impfstoffe gegen Clostridium difficile in Entwicklung sind, kennt da jemand den aktuellen Stand ab wann die vielleicht verfügbar sind?

Ich behandle Patienten mit Metronidazol oral 3 * 500mg/d über 10d. Sie hatten aber nach Rezidiven gefragt: Sollte dies daher nicht fruchten wechsele ich auf Vancomycin max 2g/d über 10d. In schweren Fällen gibt es da auch ein vier-Wochenschema für Vancomycin, siehe : http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/029 ... 0.htm (von 2006).

Derzeit ziehe ich im Erstfalle noch Metronidazol aufgrund der bakteriziden Wirkung im Vergleich zur bakteriostatischen von Vancomycin vor. Mir leuchtet das irgendwie ein. Es gibt aber auch Kollegen, die wohl direkt mit Vancomycin behandeln.

Liege ich noch auf der Höhe der Zeit?
Viele Grüße!

Sie liegen sicher noch auf der Höhe der Zeit, zumal sich auch die schwereren Verläufe mit den gleichen Antibiotika behandeln lassen. Die meisten Kollegen ziehen bei schweren Fällen oder Rezidiven Vancomycin vor. Über Impfstoffe liegen derzeit meiner Kenntnis nach keine Informationen vor, neuere Medikamente haben sich auch bislang nicht durchgesetzt.
MfG

Natürlich kann/muss eine Antibiotika-Gabe zu einer "Keimselektivität" im Darm führen, denn auch die "guten" Bakterien werden leider abgetötet und die Darmflora kommt vollständig durcheinander mit der Folge einer Überwucherung von Candida albicans etc.

Ich kenne dieses Problem auch aus dermatologischer Sicht, vermutlich analog aus der perioralen (rosaceaartigen) Dermatitis im Gesichtsbereich. Durch eine falsche bzw. fehlerhafte Hautpflege überwuchern die "bösen" Bakterien wie Staph. epidermidis, Propionibakterien etc. die normale Hautflora.

Wäre eine Impetigo mit Staph. aureus vorhanden, einem wesentlich potenteren Keim, bekomme ich dies mit einem lokalen Antispektikum bez. ausgeprägt mit einem entsprechenden oralen Antibiotikum spätestens innerhalb einer Woche in den Griff!

Jedoch nicht die periorale Dermatitis, die ausgeprägt mit einem "Hautantibiotikum" wie Minocyclin über wenigsten 3 Wochen behandelt werden muss und zur Rezidivprophylaxe noch in zwar reduzierter Form länger.

Zur Darmflora stellt sich für mich nur daher die Frage, wieso Sie mit einem Ausweichantibiotikum der letzten Wahl wie Vancomycin behandeln müssen. - Welche Keime vermuten Sie denn tatsächlich, dass diese Therapie notwendig würde?

Im Gesichtsbereich bilde ich mir mir jedenfalls ein, dass es notwendig ist, die Flora innerhalb von mehreren Wochen wieder in den Griff zu bekommen und sei es denn mit einem oralen Antibiotikum. - Analog müsste dies doch wohl für die Darmflora gelten!

Mir persönlich ist jedenfalls tatsächlich (noch) unklar, wieso es einfacher/schneller geht einen potenten Keim zu behandeln als eine letztlich harmlosen wie Staph. epidermidis!

Mit welchen Keimen haben Sie es dann tatsächlich in der Darmflora zu tun, die Sie behandeln wollen/müssen - leider habe ich davon bisher diesbezüglich noch gar nichts gelesen!

Da haben Sie interessante Parallelen zur Haut aufgezeigt. Die Darmflora ist allerdings v.a. durch Anaerobier gekennzeichnet, v.a. Bacteroides spp. Der "böse" C. difficile setzt sich in eine meist durch Antibiotikatherapie geschaffene Nische und bildet seine Toxine.
Die Therapie mit oraler Gabe von Metronidazol oder Vancomycin stellt daher in gewisser Weise auch eine "lokale" intraluminale Therapie dar. Die Daten zur Therapie der Diarrhö durch C. difficile mit dem Pily Saccharomyces boulardii weisen darauf hin, dass eine "Normalisierung/Rekonstitution" durch "gute" Flora erfolgen muss.
Gibt es Kollegen, die Erfahrungen mit Therapien ausser Metronidazol oder Vancomycin haben?

Aus der stationäen Versorgung habe ich derzeit tatsächlich den Eindruck einer Zunahme der antibiotikaassoziierten Diarrhoen. Auch aufgefallen ist mir eine Art "Metronidazol Resistenz". Vielleicht sollte man die Behandlung bei Rezidiven überdenken.
Mfg

Ihre Beobachtung deckt sich mit den wenigen guten epidemiologischen Daten, die vorliegen. Das RKI hat sich in letzter Zeit intensiv um das Thema C. diff. gekümmert. Mir sind dezeit keine mikrobiologischen Daten zur Resistenz von C. difficile gegen Metronidazol bekannt, leider wird im Routinelabor aber in der Regel nicht getestet.
Gibt es Kollegen, die Erfahrungen mit der Behandlung von Rezidiven (mit Metronidazol oder Vancomycin) haben?

Liebe Kollegen,

im New England Journal of Medicine wurde gerade berichtet, dass die einmalige Gabe von 2 neutralisierenden Antikörpern gegen die C. difficile Toxine A (CDA1) and B (CDB1) bei 101 Patienten mit symptomatischer C. difficile Infektion zwar nicht die Dauer der Hospitalisierung, wohl aber die Rate von Re-Infektionen (recurrences) innerhalb der ersten 85 Tage von 25% in der Kontrollgruppe auf 7% in der Verumgruppe reduzierte (95% confidence interval, 7 to 29; P<0.001). Dies traf auch für Patienten mit dem hypervirulenten C. difficile-Stamm zu.
Dies könnte ein erster Schritt in Richtung einer zukünftigen Kombinationstherapie mit Metronidazol oder Vancomycin plus Antikörper sein.

Welche Erwartungen haben die Kollegen an eine verbesserte Therapie der C. difficile-Infektion?

Liebe Kollegen,
Seitdem unsere Patienten konsequent mit qualitativ hochwertigen Probiotika schon zu Beginn und währen der Antibiose behandelt werden, haben wir seit 4 Jahren keinen einzigen Fall einer C. difficile Infektion und entsprechender Symptomatik gesehen. Hierzu gibt es aus den angloamerikanischen Ländern entsprechende Literatur, die dieses exakt bestätigt. Deshalb wäre grundsätzlich zu jeder Antibiose eine prophylaktische Probiose zu fordern, um der Dysbiose entgegenzuwirken.
Wenn dann im Ausnahmefalle tatsächlich es zu einer Behandlung von C. difficile kommen muss, kann nach neuerer Literatur Fidaxomicin ("A Macrocyclic Antibiotic for the Management of Clostridium difficile Infection", Annals of Pharmacotherapy, 01/14/10) bei milderen/mässigen klinischen Verläufen als künftiges Antibiotikum nach weiteren Studien zur Anwendung kommen.

Kommentar zu Dr. Schwarzbach,
auch ich kann bestätigen, dass es unter gleichzeitiger Gabe von Probiotika deutlich weniger zu gastrointestinalen Nebenwirkungen bei AB-Gabe kommt. Wie von Herrn Kollegen Irion schon angemerkt, kommt es durch die Antibiose zur Dysbiose. Dieser kann durch parallele Gaben von Lactobazillen oder Colibiogen zu der Antibiose entgegengewirkt werden. Kommt es zu antibiotikaassozierten Diarrhoen d.h. Dysbiosen, sollten wir auch wieder eine"Eubiose" mit Milchsäurebakterien, E.coli oder Enterokokken, je nach Befund, wiederherstellen.

Lieber Kollege Schwarzbach,

welche Patienten (Symptome, Diagnosen?) werden von Ihnen mit Probiotika behandelt?

Einer meiner, insgesamt für sein Alter fitten, 91-jährigen Patienten hat dieses ganze Schema mit Metronidazol etc. durch. Letztendlich hat ihm Lacteol- Pulver geholfen

Bei mir in der Praxis treten diese Diarrhoen gehäuft nach dem von Zahnärzten geliebten Clindamycin auf, es gibt aber auch schon Reaktionen auf das Azithromycin. Die Therapie führe ich mit Metronidazol über 10 Tage durch. Bei Nichtansprechen bis Tag 3 füge ich Vancomycin500 3x2 hinzu.
Die Kombination führt nahezu immer zum Abklingen. Auch ich finde, dass es deutlich häufiger vorkommt als noch vor 2-3 Jahren.

Gehäuftes Auftreten habe ich vor allem bei im KH mit Avalox
(Moxifloxacin) behandelten patienten gesehen. Praxisproblem:
nicht sicher nach allen Kriterien nachuntersucht, so dass letzlich
es sich hierbei wieder nur um eine "gefühlte" Aussage handelt.

Zum Kommentar des Kollegen Bernhardt:

Ihre Beobachtung deckt sich mit Berichten in der Literatur von Kollegen in Nordamerika und Europa. Die vermehrte Verschreibung von Moxifloxacin und eine Moxifloxcin-Resistenz von C. difficile scheinen hier hauptverantwortlich zu sein. Die trifft auch oder v.a. für die sog. "hypervirulenten" C. difficile-Stämme zu.

Ich selbst gehe das Thema , sofern der Patient es zulässt, gerne homöopathisch an, mit gutem Erfolg.

Lieber Kollege Schwarzbach,

unter http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/infDis ... 6.pdf gibt es einen vom CDC herausgegebenen Artikel mit Empfehlungen zur Therapie. Diese sind allerdings nicht "evidenz" sondern "expert"-basiert, da sie auf den Ergebnissen von ausgesuchten und im Artikel zitierten Studien beruhen. Titel des entsprechenden Kapitels: Orale Therapie mit Metronidazol für milde Verlaufsformen, Vancomycin für schwere Verläufe (Oral metronidazole for mild disease; vancomycin for severe).

Metronidazol selbst ist in der Praxis mit teilweise starken eigenen Nebenwirkungen behaftet, ist im Tierversuch als kanzerogen befunden worden und unterdrückt die physiologische anaerobe Flora generell. Deshalb sollte es Mittel der letzten Wahl bleiben und nur sehr selektiv angewendet werden.

Dennoch, der im Vergleich zur Vancomycin-Therapie niedrigere Preis, die allgemein doch eher gute gute Veträglichkeit und die nicht vorhandene Gefahr der Entwicklung von Vancomycin-Resistenzen bei den im Darm vorkommenden Enterokokken sind die Hauptargumente, die derzeit in den meisten Richtlinien Metronidazl als Therapie der ersten Wahl bei erscheinen lassen.

Frage an Prof. Liesenfeld:
Sind dies verbindliche Richtlinien zu einer Metronidazol-Therapie oder nur empfohlene Leitlinien hierzu; d.h. wie evidenz-basiert sind diese?

Alles schaut immer auf Clostridium difficile, was antibiotikaassoziierte Diarrhoen angeht. Aus eigener Erfahrung kann ich nur sagen, das Thema Darmflora und ihre Schädigung ist sehr komplex und bei weitem noch nicht wissenschaftlich durchdrungen.
Ich habe beispielsweise nach 14tätiger i.v.-Doppelantibiose erst Wochen später eine schmerzhafte Diarrhoe enwickelt mit Übelkeit, Gewichtsverlust und Verlauf über mehrere Wochen.
Schuld war letztendlich eine Überwucherung mit Citrobacter. Diese verschwand erst nach wochenlanger Probiotikatherapie.

Betreue einen jungen Patienten(40 J),der seit 7 Monaten an einer Cl difficile-infektion leidet und nach erfolgloser Metronidazol-behandlung mit einer Vancomycintherapie nach Schema über mind 4 Wochen nur kurzfristig symptomärmer wurde( Stuhlgangsfrequenz sank auf 5 mal statt > 10 mal) -Danach nach wenigen Wochen Rezidiv: dabei erneut Metro über 4 Wo ohne Symptomverbesserung und weiterhin pos Nachweis von Cl diff in den Stuhlkultueren bei neg Toxin nachweis. Derzeit Vancomycintherapie mit 4 x 125 mg po.
Keine Immunbeeinträchtigung bekannt,unaufällige Vorgschichte.Habe von dem Toxin-applikation in NEJM gelesen,frage mich,wer in Deutschland das macht.
Wer hat noch Tiips für meinen Pat
Danke Kreuzer

Zur Frage des Kollegen Kreuzer:

Die im NEJM beschriebene Therapie ist von der Fa. Medarex in Princeton und ist bereits im April 2009 an Merck verkauft worden ( http://www.eurekalert.org/pub_releases/20 ... 9.php ). Mir ist nicht bekannt, ob es schon Pläne für Studien in Deutschland gibt. Hat jemand neueste Informationen?

Was die Therapie mit Vancomycin angeht, so gibt es im Artikel von Frau McFarland im J. Med. Microbiology eine Übersicht über alternative Therapien inkl. der alternativen Dosierungen von Vancomycin (v.a. "pulsed" oder "tapered" Dosierungen). Der Artikel ist frei im weltweiten Netz erhältlich ( http://jmm.sgmjournals.org/cgi/content/fu ... 2/101 ).
Die von vielen Kollegen in den bisherigen Beiträgen zum Thema gemachten Vorschläge zu Probiotika sind auch erwähnenswert und im Artikel angesprochen.
Viel Erfolg bei der weiteren Behandlung!

Das Problem liegt eher nicht in „wie behandeln“, sondern in Frage Kostenübernahme.

Die von Kollegen erwähnte prophylaktische Gabe von Probiotika ist wirklich effektiv, auch ist Efahrung mit Saccharomyces boulardii sehr positiv . Man kann solchen Diarrhöen mit der Gabe von Echerichia coli viel schneller in Griff bekommen.
Eine wirklich wirksame Rezidivprophylaxe ist NUR mit der Beseitigung der vorhandenen Darmdysbiose möglich. Aber – Kostenübernahme ist dann ein wirkliches Problem.

Es gibt Studien, die gezeigt haben, dass in solchen Fällen sogar bei der volligen Symptomfreiheit die ausgeprägte Störungen von Darmflora Monate bis Jahre danach noch vorhanden sind. Da liegen dann Wurzel für die mögliche zukünftige RDS, Allergie und Autoimmunität.

Es besteht hier ein breiter Konsens zum praktischen Einsatz von Probiotika zur Risiko-Reduktion einer C. difficile-Infektion; d.h. Prophylaxe zur Symbiose, bevor das "Kind in den Brunnen gefallen ist". Bezüglich der Kostenübernahme ist aber doch zu fragen, ob es nicht wesentlich günstiger kommt, grundsätzlich Antibiosen mit Probiotika zu begleiten, da die Antbiotika-Kosten sowie evtl. Komplikationen für das Gesundheitssystem wesentlich teurer kommen dürfte. Gibt es hier schon einen Ansatz zur Berechnung der Opportunitätskosten ?