Nun denn versuchen wir das Quiz zu lösen:

zu 1: DD in erster Linie: koinzident Durchfall ohne kausale Verknüpfung oder Diarrhoe durch Störung der normalen Flora durch Antibiotikum oder iatrogene pseudomembranöse Colitis

zu 2: Stuhlprobe (insbes. Clostridium difficile?), Coloskopie, ggf Schleimhautprobe, CRP

zu 3: unspezifisch: Wasser- und E-lyte ausreichend zuführen; spezifische Therapie: ggf. je nach Ergebnis von 2 anzusetzen (zB Eradikation Clostr.diff.).

1. Pseudomembranöse Colitis
2. Kultur
3. Metronidazol

Der Zuammenhang mit der Antibiotikatherapie legt die Diagnose einer antibiotika-assoziierten Diarrhö durch C. difficile-Toxine nahe.

Wie sieht das initiale Management der Patientin aus:
Allgemeine Diagnostik? Ist der Ausschluß anderer intestinaler Infektionen oder einer entzündlichen Darmerkrankung notwendig?

Ist eine mikrobiologische Diagnostik angezeigt? Wenn ja, welche? Welchen Wert hat die Kultur vs. dem Toxinnachweis? Wie sensitiv sind die diagnostischen Verfahren?

Sollte die Patientin empirisch mit Antibiotika behandelt werden, oder erst nach mikrobiologischer Diagnose? Welche Vor- und Nachteile haben die zur Verfügung stehenden Antibiotika?

Grundsätzlich, welchen Einfluß hat der Schweregrad der Diarrhö auf das Management?

Eine Therapie mit Metronidazol ohne weitere vorherige Diagnostik würde ich vorschlagen, da diese Therapie kaum Gefahren birgt, oft sehr schnell klinisch in ihrer Wirksamkeit beurteilbar ist und Zeit, Aufwand und Kosten gespaart werden.

Ist die Metronidazoltherapie ohne mikrobiologische Diagnostik nur bei stationäen Patienten oder auch im niedergelassenen Bereich anzustreben?

Gibt es Kollegen, welche bei dieser Konstellation auf jeden Fall eine mikrobiologische Diagnostik durchführen würden?

Unter welchen Umständen ist eine eine symptomatische Therapie (Elektrolyte etc.) ohne Antibiose möglich?

Ich halte eine microbiologische Stuhldiagnostik für erforderlich. Man nehme an, die Diarrhoe . z.b. durch toxin bildende Clostridien ausgelöst, "reagiert" nicht auf Metronidazol. Was tun sie dann?
Habe ich eine Clostridientox. positive Stuhlkultur, stelle ich nun auf Vancomycin p.o. um.
Die Enteritis kann z.b. viral bedingt sein( Noro etc.) und hat mit einer Antibiotikassizoierten Diarrhoe nix zu tun. Dann hätte das Gesundheitsamt, z.B. wenn die Dame Altenheimbewohnerin ist, gleich etwas zu tun...
Zu denken wäre auch der Fall. Wegen der Altersdepression,wegen derer sich die Patientin auf Rat ihrer Tocher an einen Psychiater wendet, wird mit einem SSRI( Zoloft, Cipralex) behandelt. "Natürlich" wird dieses Medikament aus Scham bei einer Medikamentenanamnese nicht erwähnt. Sie bekommt SSRI vermittelte Diarrhoe.

Von wegen Metronidazol sei gut verträglich..Lesen sie mal die Packungsbeilage oder schlucken sie mal eine Woche lang.. Schwindel(nicht gut bei betagten Menschen), Metallgeschmack...

Also: wir leben im 21. Jahrhundert: Labor, Stuhluntersuchung,bei klinischer Dramatik Coloskopie..

Die Norovirusinfektion stellt eine der wichtigen, auch nosokomial vorkommenden, Differentialdiagnosen dar.

Der Nachweis des C. difficile-Toxins (v.a. Toxin B) erfolgt routinemäßig im ELISA aus Stuhlüberstand. Die Sensitivität liegt leider nur bei 60-80% bei hoher Spezifität. Unter den kommerziell verfügbaren Tests weist nur die PCR eine höhere Sensitivität auf, ist aber wesentlich teurer.

Was unternehmen Sie, wenn die Symptome der anamnestisch vermuteten und durch den Toxinnachweis im Stuhl bestätigten Clostridium-difficile-Enterokolitis unter Metronidazol-Therapie (2 x 500 mg/Tag für 4 Tage) persistierten?

Bei fehlender Besserung unter/nach Metronidazol: da folgen wir doch der von Ihnen in der Literatur zusammengestellten Empfehlung.
Konkret würde ich (als Orthopäde) ab dem Verdacht auf eine antibiotika-assozierten Enteritis für die umgehende internistische Diagnostik und Therapie überweisen.

Sehr geehrter Herr Kollege Liesenfeld
Danke für diese interessante Falldiskussion. Stammt die Zusammenstellung unter "Wissenswertes" von Ihnen?
Mit freundlichem Gruß
N.M.

Das mir bekannte Procedere bei Z.n. antibiotischer Therapie bei z.B. Pneumonie, sowie hospitalisiertem älteren Patienten wäre:
Stuhlkultur auf Clostridien
Metronidazol anbehandeln
bei Nachweis : weiterführen 10 Tage bzw bis 3 Tage nach Symptomfreiheit.
ohne Nachweise: nach Klinik entscheiden
bei Rezidiv: Therapie mit Vancomycin oral.
Bei persistierenden Beschwerden unter Metronidazol mit positiven Clostridien:
Umstellung auf Vanco oral.

MfG

Erlauben Sie mir, den Fall weiterzuspinnen:

Die Therapie wurde erfolgreich gewechselt auf 4 x 125 mg Vancomycin per os (10 Tage). 4 Tage nach Absetzen des Vancomycins klagte die Patientin jedoch erneut über Diarrhoe.

Welche Diagnose liegt der Diarrhö am ehesten zugrunde?
Welche Diagnostik würde Sie einleiten?
Welche Therapie würden Sie einleiten, und über wieviele Tage?





Die Zusammenstellung unter Wissenswertes stammt nicht von mir, repräsentiert aber den derzeitigen Stand der Forschung. Auch ein Übersichts-Beitrag im Ärzteblatt von 2007 (Dtsch Arztebl 2007; 104(22): A-1588 / B-1403 / C-1343) berichtet in gleicher Weise zum Thema.

Wenn ich nochmal kurz zusammenfasse:
Die Patientin erhielt erst 7d Amoxicillin+Clavulansäure, entwickelte dann nach 5d Pause eine Diarrhoe, und erhielt darauf für 4d Metronidazol-Therapie. Nachdem das nichts half und Clostridium difficile im Stuhl nachgewiesen wurde erfolgte die Umstellung auf Vancomycin für 10d. 4d später erneut Diarrhoe.

Ich frage mich, welche Auswirkungen für die Darmflora nach einer Therapie mit 3 verschiedenen Antibiotika zu erwarten sind. Auch Vancomycin ändert die Darmflora (aktuelle Studie aus Sockholm: PMID: 9314469 ).

War der Dame ein gleichzeitiger Konsum von Joghurt, je nach "Religionszugehörigkeit" probiotisch oder nicht, empfohlen worden? Oder gar probiotische Kapseln? Würden sich die Kollegen hier davon einen Vorteil versprechen? Eine aktuelle Studie: PMID: 18254055 aus der Cochrane Database sieht keinen nennenswerten Effekt durch Zugabe von Probiotika bei Clostridium difficile- Therapie. Über Meinungen zu diesem Thema würde ich mich sehr freuen!

Auffällig ist jedoch die Pause nach der die Diarrhoe auftrat, was sicher für ein Rezidiv nach Absetzen des Vancomycin spricht.

Zu Ihrer ersten Frage, ab wann überhaupt therapiert werden sollte, antwortet die Cochrane database von 2007 nach meiner Kenntnis: (PMID: 17636768)
"Current evidence leads to uncertainty whether mild CDAD needs to be treated. Patients with mild CDAD may resolve their symptoms as quickly without treatment."
CDAD= clostridium difficile-associated diarrhea.

Wahrscheinlich sollte eine neue Stuhlprobe klären, ob es sich um ein Rezidiv oder eine angeschlagene Darmflora oder gar eine Nebenwirkung eines anderen Medikaments handelt, wie ein Kollege bereits vorgesschlagen hatte.
Und die Klinik der Patientin, ob man die Zeit hat ohne Aufnahme einer erneuten Antibiotika-Therapie das Resultat abzuwarten, und ob man auch bei einem positiven Resultat überhaupt therapiert.

Dabei habe ich jedoch eine Frage an mikrobiologisch versierte Kollegen: Wie lange nach Vancomycin-Therapie bleibt die Stuhlprobe denn positiv, auch wenn Clostridium difficile erfolgreich bekämpft wurde?

Viele Grüße!

Zum Kommentar von "Nana":
Es ist richtig, dass nicht jede positive Stuhlprobe eine Erkrankung anzeigt. Neben dem in meinem vorangehenden Kommentar beschriebenen (positiver Toxinnachweis nach erfolgreicher Therapie) sind auch in der Literatur v.a. im ambulanten Bereich Patienten mit positivem Toxinnachweis ohne Risikofaktoren und ohne Klinik beschrieben worden (sog. "community-acquired" C. difficile infections). Die Prävelanz lag allerdings nur bei 1.5-2%.
Diese Fälle sollten allerdings nicht das empfohlene Management ändern: Alle Patienten mit Verdacht auf infektiöse Diarrhö und negativen Befunden für andere Enteropathogene sollten auf C. diff.-Toxine getestet werden, auch wenn sie nicht über Antibiotikaeinnahme berichten oder keine Risikofaktoren wir Ko-Morbiditäten oder Ko-Mediakationen aufweisen.


Gibt es Kollegen, die Erfahrungen (Therapieerfolge, Nebenwirkungen) mit der substituierenden Therapie durch Probiotika wie Saccharomyces boulardii haben?

Zu dem Kommentar von Dr. Liesenfeld,
bei so einem Rezidiv würde ich gegebenenfalls mit Vancomycin und Ciprofloxazin behandeln. Und natürlich unterstützend Hefen wie z.B. Perocur. Die würde ich gleich bei der Erstmanifestation verabreichen.
MfG

....nicht jede positive Stuhlprobe auf Clostridien ist auch sicher eine Erkrankung. Sollte man da immer so schnell mit Reserveantibiotika zur Hand sein?

Zur Frage des Kollegen "tolk":
Es liegen keine kontrollierten Studien vor, die die Frage der Dauer positiver Stuhlproben nach Vancomycin-Therapie untersucht haben, die Expertenmeinungen und Erfahrungen lehren aber, dass nach Beendigung der Therapie bei Beschwerdefreiheit keine weitere mikrobiologische Diagnostik erfolgen sollte, da die Toxine noch mehrere Tage, in seltenen Fällen auch länger nachweisbar sein können. Auch die nosokomiale Übertragung der Infektion scheint nur in der Phase des Durchfall, nicht aber nach erfolgreicher Therapie von Bedeutung zu sein. (Johnson S, Gerding DN. Clostridium difficile–associated diarrhea. Clin Infect Dis. 1998;26:1027-1036).

Zum Kommentar von "Nana":
Es ist richtig, dass nicht jede positive Stuhlprobe eine Erkrankung anzeigt. Neben dem in meinem vorangehenden Kommentar beschriebenen (positiver Toxinnachweis nach erfolgreicher Therapie) sind auch in der Literatur v.a. im ambulanten Bereich Patienten mit positivem Toxinnachweis ohne Risikofaktoren und ohne Klinik beschrieben worden (sog. "community-acquired" C. difficile infections). Die Prävelanz lag allerdings nur bei 1.5-2%.
Diese Fälle sollten allerdings nicht das empfohlene Management ändern: Alle Patienten mit Verdacht auf infektiöse Diarrhö und negativen Befunden für andere Enteropathogene sollten auf C. diff.-Toxine getestet werden, auch wenn sie nicht über Antibiotikaeinnahme berichten oder keine Risikofaktoren wir Ko-Morbiditäten oder Ko-Mediakationen aufweisen.


Gibt es Kollegen, die Erfahrungen (Therapieerfolge, Nebenwirkungen) mit der substituierenden Therapie durch Probiotika wie Saccharomyces boulardii haben?

Welche Therapieoptionen schlagen Sie bei folgendem weiteren Verlauf vor:

4 Tage nach Beendigung der 10-tägigen Vancomycin-Therapie klagte die Patientin erneut über Diarrhoe; mikrobiologisch (Kultur + Toxin) wurde ein Rezidiv nachgewiesen. Es folgte eine 14-tägige Vancomycin-Therapie. In der Folge bestand für 3 Monate ein symtpomfreies Intervall. Eine erneute Hospitalisation erfolgte aufgrund des 3. kulturell (Erreger
und Toxinnachweis) bestätigten Rezidivs.

Zur letzten Frage von Dr. Liesenfeld,
da soll ja Rifaximin helfen. Das ist wohl seit dem letzten Jahr zumindest für Reisediarrhoen zugelassen. Und es soll bei Rezidiven von Clostridien wirksam sein. Hat jemand Erfahrungen damit?
MfG

Welche Erfahrungen gibt es bei Rezidiven mit anderen Formen der Vancmycintherapie, z.B. länger als 14 Tage, oder lokal durch eine Duodenalsonde?

Oder die Vancomycin-Intervalltherapie (beginnend in der 1. Woche mit tgl. 4x125 mg, dann wöchentliche Reduktion bis zur 6. Woche 1x125 mg jeden 3. Tag?

Zu dem Kommentar von Dr. Cloppenburg:

Welche Erfahrung haben Sie mit Vancomycin und Ciprofloxazin? Es liegen Berichte vor, die Ciprofloxacin als Grund für das vermehrte Auftreten der hypervirulenten Stämme von C. diff. assoziieren.
MfG

Interessant! Haben Sie einen Link zu solchen Berichten? Was wäre die Alternattive in besonders hartnäckigen Fällen?