Lieber Herr Kollege,
was ist an den Medienberichten wirklich dran?
Laut einer kurzen Recherche gibt es doch gar keine wirklichen Neuigkeiten. So sind z.B. die Anzahl der jetzt gemeldeten Nebenwirkungen geringer als selbst in den klinischen Studien?!

Es grüßt

Meyer

Lieber Herr Kollege Meyer,
das kann ich bestätigen.
Seit der ersten Zulassung von Pradaxa® im März 2008 bis zum 31. Oktober 2011 sind Boehringer Ingelheim weltweit pro 100.000 Patientenjahre 63 Verdachtsfälle zu tödlichen Blutungen im zeitlichen Zusammenhang mit der Einnahme von Pradaxa® in der praktischen Anwendung gemeldet worden. In diesem Zeitraum betrug die Gesamtbehandlungsdauer mit Pradaxa® weltweit ca. 410.000 Patientenjahre. Dementsprechend beträgt die Gesamtzahl der weltweit gemeldeten Verdachtsfälle von tödlichen Blutungen 260. Darüber hinaus wurden 80 Verdachtsfälle gemeldet, die sich auf schwerwiegende Blutungen mit anderer oder unbekannter Todesursache beziehen.
In Deutschland beträgt die Zahl der Verdachtsfälle von tödlichen Blutungen im selben Zeitraum 4.
Damit ist die Zahl der bisher gemeldeten Verdachtsfälle im Verhältnis deutlich geringer als jene, die in der Zulassungsstudie RE-LY® für Pradaxa® erhoben wurde.
Freundliche Grüße
Burkhard Raming

Die Fakten sprechen für Sie!
Gibt es Leitlinien zum Übergang von Marcumar auf Dabigatran? Sollte man bei INR 2,5 bis 3,0 direkt wechseln oder lieber abwarten bis er auf 1,5 sinkt?

Lieber Herr Kollege,
zur Umstellung von Vitamin-K-Antagonisten auf Pradaxa (Dabigatranetexilat):
Eine Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten
sollte beendet werden. Die Anwendung
von Dabigatranetexilat kann erfolgen, sobald
der INR-Wert <2,0 ist.
Freundliche Grüße
Burkhard Raming

Vielen Dank!

Natürlich ist es nun gerade ein Vorteil, dass wir bei der Verordnung von Dabigatran auf ein Monitoring verzichten können. Dennoch interessiert mich, ob es denn in Zukunkft einen validen Parameter zum Monitoring der Gerinnungsfunktion unter dieser Therapie geben wird. Was, wenn ich eine Blutungskomplikation in der Praxis habe - dann würde ich doch gerne Informationen über die Gerinnung haben. Welche Parameter sind hier empfehlenswert? Wird die Gabe von Vitamin K empfohlen?

Lieber Herr Kollege,
1. Gerinnungmonitoring
Grundsätzlich erachten wir ein Monitoring unter Pradaxa für nicht erforderlich. Natürlich reagieren jedoch die Gerinnungstests auf Pradaxa: Am stärksten reagiert die Thrombinzeit (TZ), gefolgt von der Ecarinzeit (ECT) und der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT), am wenigsten reagiert der INR-Wert auf Pradaxa.
Bei der (Notfall-) Bestimmung der Gerinnungswerte unter Dabigatran sollte berücksichtigt werden, dass die Veränderung der Gerinnungsparameter stark vom Zeitpunkt der Messung in Bezug auf die orale Einnahme abhängig ist. Die stärksten Veränderungen auf TZ und aPTT sind innerhalb der ersten ein bis sechs Stunden nach der Einnahme zu erwarten. Eine aPTT-Ratio von bis zum ca. 1,5- bis 1,6-fachen der oberen Norm und eine INR von bis zu 1.5 liegen im Erwartungsbereich.
aPTT-Test (aktivierte partielle Thromboplastinzeit)
Der weit verbreitete aPTT-Test (aktivierte partielle Thromboplastinzeit) bietet eine grobe Abschätzung der Antikoagulationsstärke unter Pradaxa. Bei Patienten mit Blutungen oder hohem Blutungsrisiko kann der aPTT-Test zur Feststellung einer übermäßigen Antikoagulationswirkung orientierend herangezogen werden.
Eine aPTT > 80 s, gemessen im „Talspiegel“ (also direkt vor der nächsten geplanten Dosis) ist mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden.
TZ (Thrombinzeit)
Der Thrombinzeit-Test weist eine hohe Sensitivität auf. Wenn die INR-Werte normal und die aPTT-Werte niedrig sind, kann er einen indirekten Hinweis auf eine gerinnungshemmende Restaktivität von Dabigatran liefern.
Eine normale Thrombinzeit deutet darauf hin, dass kein Einfluss von Pradaxa auf die Gerinnung zu erwarten ist.
INR-Wert (International Normalized Ratio) und Quick-Wert
Die INR-Wert-Messung und der Quick-Wert sind nicht sensitiv genug und eignen sich nicht zur Überwachung der Gerinnungshemmung unter Dabigatran. Eine INR-Messung bei Pradaxa-Patienten sollte daher nicht durchgeführt werden.
ECT (Ecarin Clotting Time)
Der ECT-Test zeigt im klinisch relevanten Bereich eine direkte Korrelation mit der Dabigatran-Plasma-Konzentration und zeichnet sich durch eine adäquate Sensitivität aus. Eine ECT, die um das 3 bis 4-fache verlängert ist, gemessen im „Talspiegel“, also zum Zeitpunkt direkt vor der geplanten nächsten Dosis, ist mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden.
Hemoclot®-Thrombin-Inhibitor-Test
Inzwischen steht ein Test zur quantitativen Bestimmung von Dabigatran zur Verfügung, der jedoch i. d. R. nur in Spezialeinrichtungen erhältlich ist. Der Hemoclot-Thrombin-Inhibitor-Test ermöglicht eine zuverlässige quantitative Bestimmung der Dabigatranspiegel im Plasma. In Notfallsituationen ist daher vor allem der Hemoclot-Test geeignet, um sich ein Bild über den aktuellen Gerinnungsstatus des Patienten zu machen, z. B. vor Notfall-Operationen oder nicht aufschiebbaren invasiven Eingriffen.
Der Test basiert auf dem Testprinzip der Thrombinzeit-Messung, die durch Plasma-Standards mit definierten Mengen Dabigatran kalibriert wird. Bei Bestimmung der Thrombinzeit in verdünnten Plasmaproben zeigte sich, dass das Blutungsrisiko erhöht ist, wenn der Dabigatran-Plasmatalspiegel nach einer Dabigatran-Dosis von 2 x täglich 150 mg (10 – 16 Stunden nach der vorhergehenden Dosis) über 200 ng/ml liegt.
2. Blutungsmanagement unter Pradaxa®.
Bei der Einnahme von Pradaxa® über die empfohlene Dosierung hinaus besteht für den Patienten ein erhöhtes Blutungsrisiko. Bei Verdacht auf eine Überdosierung kann die Durchführung von Gerinnungstests dazu beitragen, das Blutungsrisiko abzuschätzen. Liegt eine zu starke Gerinnungshemmung vor (minimaler Wirkstoffspiegel), kann das Absetzen von Pradaxa® erforderlich sein. Derzeit ist kein spezifisches Antidot (Gegenmittel) für Dabigatran verfügbar. Da eine schwache Proteinbindung besteht, kann Dabigatran dialysiert (Anwendung einer künstlichen Niere) werden. Es besteht jedoch nur eingeschränkte klinische Erfahrung zum Nutzen dieses Vorgehens im Rahmen von klinischen Studien.
Sollte es zu hämorrhagischen Komplikationen (Blutungskomplikationen) kommen, muss die Behandlung abgebrochen und der Ursprung der Blutung festgestellt werden. Da Dabigatran überwiegend über die Nieren ausgeschieden wird, ist auf eine ausreichende Diurese (Ausscheidung) zu achten. Die Einleitung von angemessenen Standardbehandlungsmaßnahmen, z. B. chirurgische Hämostase und Blutvolumenersatz, liegt im Ermessen des behandelnden Arztes. Die Gabe von frischem Vollblut oder gefrorenem Frischplasma kann in Erwägung gezogen werden. Es existieren auch einige experimentelle Belege, welche auf die Bedeutung von Wirkstoffen wie aktivierten Prothrombinkomplex-Konzentraten (z. B. FEIBA), rekombinantem Faktor VIIa und Konzentraten der Gerinnungsfaktoren II, IX oder X zur Aufhebung der antikoagulierenden Wirkung von Dabigatran hinweisen. Der Nutzen innerhalb eines klinischen Umfelds wurde jedoch noch nicht systematisch belegt. Es kann auch erwogen werden, Thrombozytenkonzentrate zu verabreichen, wenn eine Thrombozytopenie vorliegt oder Thrombozytenfunktionshemmer mit Langzeitwirkung verwendet wurden. Eine Gabe von Vitamin K ist nicht sinnvoll.

Freundliche Grüße
Burkhard Raming

Mich interessiert die Frage, in welchen Abständen ich, bei einer vor Behandlungsbeginn gering ausgeprägten Niereninsuffizienz (bsp. GFR 50-60%), die Nierenretentionwerte bestimmen sollte? Welche Empfehlungen gibt es dahingehend?

Lieber Herr Kollege,

Kontrolle der Nierenfunktion
Vor einer Behandlung mit Pradaxa® sollte bei allen Patienten die Nierenfunktion überprüft werden.
• Pradaxa® ist bei Patienten mit einer schweren Beeinträchtigung der Nierenfunktion kontraindiziert.
• Während der Behandlung sollte die Nierenfunktion in klinischen Situationen überprüft werden, in denen eine Abnahme der
Nierenfunktion vermutet wird.
• Bei älteren Patienten (> 75 Jahren) oder bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sollte die Nierenfunktion mindestens einmal im Jahr überprüft werden.
Freundliche Grüße
Burkhard Raming

Ich habe leider die Weiterbildung zum Thema heute verpasst. Wann gibt es ggf. eine Wiederholung?

Lieber Nettdoktor,

vielen Dank für Ihr Interesse an den Fortbildungen. Noch in diesem Jahr stehen drei weitere Termine an:
Termin: Montag, 21.11.11
Thema: Pradaxa Erfahrungsaustausch: Sie fragen, Experten antworten
Termin: Dienstag, 29.11.11
Thema: Neuigkeiten und Wissenswertes zu den neuen oralen Antikoagulanzien
Termin: Dienstag, 06.12.11
Thema: Neue orale Antikoagulanzien: was gilt es zu beachten

Sie werden über den Emailverteiler von esanum dazu jeweils fristgerecht informiert.
Freundliche Grüße
Burkhard Raming

Schön, eine gut informierte Anlaufstelle zu haben. Ich habe gleich mehrere Fragen:

Gibt es Erfahrungen, Studien oder Empfehlungen bezüglich einer Gewichtsadaptierung von Pradaxa?
Ich kann mir nicht vorstellen, dass ein übergewichtiger 120kg Patient die gleiche Dosis wie eine zierliche 50kg Patientin benötigt.

Welche Blutgerinnungsfaktoren ändern sich, wenn überhaupt?

Lieber Herr Kollege Internist,
angesichts der verfügbaren klinischen und kinetischen Daten ist eine Dosisanpassung nicht erforderlich. Eine engmaschige klinische Überwachung wird jedoch für Patienten mit einem Körpergewicht Körpergewicht
<50 kg empfohlen.
Der Dabigatran-Talspiegel war bei Patienten >100 kg ca. 20% niedriger als bei Patienten mit einem Körpergewicht von 50 – 100 kg. Die Mehrzahl der Patienten (80,8%) lag im Bereich von 50 – 100 kg, in diesem Bereich waren keine eindeutigen Unterschiede festzustellen. Für Patienten <50 kg liegen begrenzte klinische Daten vor.
Patienten mit einem Körpergewicht < 50 kg sollten engmaschig klinisch beobachtet werden. Hierzu zählen dann klinische Hinweise auf Blutungen und ggf. Hb- und Hämatokrit-Kontrolle. In Einzelfällen kann im Ermessen des Arztes bei niedrigem thromboembolischen Risiko und hohem Blutungsrisiko eine Tagesdosis von 220 mg (2x täglich 1 Kapsel zu 110 mg) in Betracht gezogen werden. Körpergewicht < 50 kg zählt zu den Faktoren, die das Blutungsrisiko erhöhen können.
Freundliche Grüße
Burkhard Raming

Ich habe einen hochinteressanten Artikel zum Thema in der FAZ gelesen, den ich Ihnen allen nicht vorenthalten möchte:

http://www.scribd.com/fullscreen/73104765

Vielen Dank Dr. Raming für die schnelle und informierte Antwort! Das mit dem Vitamin K dachte ich mir schon, schön es offiziell bestätigt zu wissen.

Wirklich interessanter Artikel Kollege Krause, hatte ichverpasst.

Hallo zusammen, gibt es irgendwelche Daten zu Dabigatran nach einer Lungenembolie?

Hallo,
in der RE-COVER Studie (Schulman et al N Engl J med 2009; 361:2342-52) wurde die zweimal tägliche Verabreichung von 150 mg Dabigatranetexilat zur Behandlung von thromboembolischen Ereignissen (versus Warfarin) untersucht:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM ... 06598
Für die Anwendung von Pradaxa zur Behandlung und Rezidivprophylaxe von venösen thromboembolischen Ereignissen bei erwachsenen Patienten besteht keine Zulassung. Falls Sie unser Arzneimittel außerhalb der zugelassenen Indikation einsetzen möchten, tun Sie dies im Rahmen Ihrer ärztlichen Therapiefreiheit und auf eigenes Risiko. Wir können und werden Ihnen lediglich die wissenschaftlichen Erkenntnisse mitteilen, die zu einem solchen Einsatz aktuell eventuell vorliegen. Als pharmazeutisches Unternehmen können wir den Einsatz unseres Präparates außerhalb seiner zugelassenen Indikation nicht empfehlen.
Freundliche Grüße
Burkhard Raming

Wie sieht der generelle Plan zur Indikationserweiterung aus? Gibt es bis auf den Einsatz nach orthopädischen Knie- oder Hüft-OPs, sowie bei instabilem INR bei VHF weitere empfohlene Einsatzmöglichkeiten?

Lieber Arzt27940,
der Einsatz von Pradaxa in der Prävention von Schlaganfällen bei nicht valvulärem Vorhofflimmern bezieht sich nicht nur auf Fälle mit instabilem INR-Wert unter Vitamin-K-Antagonisten. Das Anwendungsgebiet ist die Prävention von Schlaganfall und systemischer Embolie bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern mit einem oder mehreren der folgenden Risikofaktoren:
• Vorausgegangener Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke oder systemische Embolie
• Linksventrikuläre Ejektionsfraktion <40%
• Symptomatische Herzinsuffizienz, ≥New York Heart Association (NYHA) Klasse 2
• Alter ≥75 Jahre
• Alter ≥65 Jahre einhergehend mit einer
der folgenden Erkrankungen: Diabetes mellitus, koronare Herzerkrankung oder arterielle Hypertonie.
Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass ich keine Angaben zu Plänen für mögliche zukünftige Indikationserweiterungen machen kann.
Freundliche Grüße
Burkhard Raming

Frage ins Kollegium: gegenüber Warfarin ist der Kostenaufwand enorm und damit ein negativer Aspekt in der Praxis. Wobei sich dieser Punkt entkräften lässt, betrachtet man die finanzielle Ersparnis, die ein verhinderter Schlaganfall bedeutet.

Von der finanziellen Seite abgesehen bringt Dabigatran außerdem einen weiteren wesentlichen Nachteil mit sich, welcher von der Böhringer Ingelheim wie folgt beschrieben wird: „Es gibt kein spezifisches Antidot gegen Dabigatran. Im Falle hämorrhagischer
Komplikationen ist die Behandlung abzubrechen und die Blutungsquelle festzustellen. Da Dabigatran überwiegend renal ausgeschieden wird, ist eine ausreichende Diurese sicherzustellen. Eine geeignete unterstützende Behandlung, z.
B. chirurgische Hämostase oder Plasmavolumenersatz, sollte nach dem Ermessen des behandelnden Arztes eingeleitet werden. Aufgrund der geringen Plasmabindung ist Dabigatran dialysefähig; es liegen begrenzte klinische Erfahrungen vor, die den Nutzen dieses Ansatzes in klinischen Prüfungen zeigen.“

Hatten Sie bereits mit eben diesem Defizit zu kämpfen?

Welche praktischen Erfahrungen haben Sie bisher in Bezug auf Dabigatran gesammelt und wie sieht die daraus resultierende Prognose aus - wird Dabigatran tatsächlich die Ablösung sein oder wird Warfarin weiterhin ohne eine absehbare Aussicht parallel in Gebrauch bleiben?